İçindekiler
                                     
                                                       Sayfa No
YAZARLAR ..........................................................................................................................V                                                                         
EDİTÖRLERDEN
Prof. Dr. Cengizhan Erdem, Uzm. Dr. Celalettin R. Çelebi .....................................................VII
ÖNSÖZ
Prof. Terence ]. Ryan .................................................................................................................IX

Yara İyileşmesinde Tarihsel Gelişmeler
Doç. Dr. Adem Köşlü.................................................................................................................1 
Doku Harabiyetinin Nedenleri
Prof. Dr. Nihal Kundakçı.....................................................................................................................8
Yara İyileşmesinin Histopatolojisi
Uzm. Dr. Dilek Ertoy ...............................................................................................................17
Yara İyileşmesi ve Büyüme Faktörleri
Uzm. Dr. Sevda Ciğer...............................................................................................................20 
Yara iyileşmesinde Keratinosit Greftlerinin Önemi
Prof. Dr. Cem Mat, Doç. Dr. Binnür Tüzün ...........................................................................27
Yara İyileşmesinde Artifisyel Derinin Önemi
Doç. Dr. Seher Bostancı .........................................................................................................33
Yara İyileşmesi ve Kollajen
Uzm. Dr. İlgül Zeren ...............................................................................................................37
Yara İyileşmesi ve Hiperbarik Oksijen Tedavisi
Doç. Dr. Oya Oğuz ..................................................................................................................41
İyonize Radyasyonun Deri ve Yara İyileşmesi Üzerine Etkileri
Uzm. Dr. İkbal Esen Aydıngöz.................................................................................................47 
Lenfödem ve Yara İyileşmesi
Doç. Dr. Oktay Avcı ................................................................................................................57
Yara İyileşmesi ve Beslenme
Yrd. Doç. Dr. Zafer Kurumlu, Uzm. Dr. Celalettin R. Çelebi..................................................61
Uzayda Yara İyileşmesi
Uzm. Dr. Coşkun Acay ............................................................................................................64
Fetal Doku Onarımı
Doç. Dr. Muammer Parlak, Yrd. Doç. Dr. Mukaddes Eşrefoğlu ............................................67
Topikal Ajanlar ve Yara İyileşmesi
Doç. Dr. Alev Eken ..................................................................................................................73

Oklüzif Sargılar
Uzm. Dr. Güliz Karakayalı, Doç. Dr. Nuran Allı ,Uzm. Dr. Ferda Artüz .................................76
Tıbbi ve Cerrahi Yönleriyle Deri Ülserlerinin Debridmanı
Uzm. Dr. Celalettin R.. Çelebi........................................................................................................84 
Yara İnfeksiyonları
Doç. Dr. Nahide Onsun................................................................................................................91 
Bacak Ülserleri ve Tanı Yöntemleri
Doç. Dr. Ertan Yılmaz, Yrd. Doç. Dr. Erkan Alpsoy .................................................................97
Kronik Venöz Ülserlerinin Tedavisi
Doç. Dr. Ülker Gül...........................................................................................................................................104
Diabetes Mellitusda Ayak Yaraları, Bakımı ve Tedavisi
Doç. Dr. Serap Utaş.......................................................................................................................111 
Yanık Yaralarının Tedavisi
Doç. Dr. Nilsel İlter......................................................................................118 
Dekübitüs Ülserleri: Cerrahi Tedavi Yaklaşımları
Doç. Dr. Yasemin Oram ...............................................................................................................125
Stoma ve Peristomal Deride Görülen Dermatolojik Problemler
Uzm. Dr. Demet Aksoy, Uzm. Dr. Selçuk Aksoy, Uzm. Dr. Fatma Eskioğlu.............................131 
Keloidler ve Hipertrofik Skarlar
Uzm. Dr. Mehmet Sakman, Uzm. Dr. Cevdet Altınyazar, Uzm. Dr. Rüstem Şaşmaz............137 
Yara İyileşmesinde Yeni Ufuklar
Doç. Dr. Oya Gürbüz...................................................................................................................145 
Yara Bakımında Temel İlkeler
Doç. Dr. Senan Kerimov..............................................................................................................148 

YAZARLAR

 

Uzm. Dr. M. Coşkun A CAY
Balıkesir Askeri Hava Hastanesi Dermatoloji Kliniği Uzmanı, Balıkesir
Uzm. Dr. Demet AKSOY
SSK Ankara Eğitim Hastanesi Dermatoloji Kliniği Uzmanı, Ankara
Uzm. Dr. Selçuk AKSOY 
SSK Ankara Eğitim Hastanesi K.B.B. Kliniği Uzmanı, Ankara
Doç. Dr. Nuran ALLI
Ankara Numune Hastanesi Dermatoloji Kliniği Şefi, Ankara
Yrd. Doç. Dr. Erkan ALPSOY
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Öğretim Görevlisi, Antalya
Uzm. Dr. Cevdet ALTI N YAZ AR
SSK Ankara Eğitim Hastanesi Dermatoloji Kliniği Uzmanı, Ankara
Uzm. Dr. Ferda ARTÜZ
SB. Ankara Numune Hastanesi Dermatoloji Kliniği Şef Yardımcısı, Ankara
Doç. Dr Oktay AVCI
9 Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD. Öğretim Üyesi, İzmir
Uzm. Dr. İkbal Esen AYDINGÖZ
SB. Haydarpaşa Numune Hastanesi Dermatoloji Kliniği Uzmanı, İstanbul
Doç. Dr. Seher BOSTANCI
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Öğretim Üyesi, Ankara
Uzm. Dr. Cehalettin R. ÇELEBİ
Serbest Dermatolog, Mithatpaşa Cad. 16/11, Ankara
Uzm. Dr. Sevda CİĞER
Al sancak Devlet P hastanesi Dermatoloji Kliniği Uzmanı, İzmir

Prof. Dr. Cengizhan ERDEM
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD. Öğretim Üyesi, Ankara
Uzm. Dr. Dilek ERTOY
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD Öğretim Görevlisi, Ankara
Doç. Dr. Alev EKEN
Ankara Sami Ulus Çocuk Hastanesi Dermatoloji Kliniği Şefi, Ankara
Uzm. Dr. Fatma ESKlOĞLU
SSK Ankara Eğitim Hastanesi Dermatoloji Kliniği Şefi, Ankara
Doç. Dr. Mukaddes EŞREFOĞLU
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji AD Öğretim Üyesi, Erzurum
Doç. Dr. Ülker GÜL
Ankara Hastanesi Dermatoloji Kliniği Şef Yardımcısı, Ankara
Doç. Dr. Oya GÜRBÜZ
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Başkanı, İstanbul
Doç. Dr. Nilsel İLTER
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Öğretim Üyesi, Ankara
Uzm. Dr. Güliz KARAKAYALI
SB. Ankara Numune Hastanesi Dermatoloji Kliniği Başasistanı, Ankara
Doç. Dr. Senan KERlMOV
Baku, Azerbaycan
Doç. Dr. Adem KÖŞLÜ
SB. Şişli Etfal Hastanesi Dermatoloji Kliniği Şefi, İstanbul
Prof. Dr. Nihal KUNDAKÇI
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Öğretim Üyesi, Ankara
Yrd. Doç. Dr. Zafer KURUMLU
GATA Dermatoloji Kliniği Öğretim Görevlisi, Ankara

Prof. Dr. Cem MAT
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Öğr. Üyesi, İstanbul
Doç. Dr. Oya OĞUZ
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Öğr. Üyesi, İstanbul
Doç. Dr. Nahide ONSUN
Vakıf Gureba Hastanesi Dermatoloji Kliniği Şefi, Istanbul
Doç. Dr. Yasemin ORAM
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Başkanı, Malatya
Doç. Dr. Muammer PARLAK
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Öğr. Üyesi, Erzurum
Prof. Dr. Terence J. RYAN
Oxford, İngiltere
Uzm. Dr. Mehmet SAKMAN
SSK Ankara Eğitim Hastanesi Dermatoloji Uzmanı, Ankara
Uzm. Dr. Rüstem ŞAŞMAZ
SSK Ankara Eğitim Hastanesi Dermatoloji Kliniği Şef Yardımcısı, Ankara
Doç. Dr. Binnur TÜZÜN
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Öğretim Üyesi, Edirne
Doç. Dr. Serap UTAŞ
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Öğretim Üyesi, Kayseri
Doç. Dr. Ertan YILMAZ
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Öğretim Üyesi, Antalya
Uzm. Dr. İlgül ZEREN
Atatürk Devlet Hastanesi Dermatoloji Kliniği Uzmanı, İzmir

Değerli Meslektaşlarımız
TÜM YÖNLERİYLE YARA İYİLEŞMESİ kitabı, çok güncel bir konuyu dermatoloji gündemine getirmeyi ve bu konuyla ilgili Türkçe kaynak kitap eksikliği sorununu aşmayı amaçlamaktadır. Kitap, yara iyileşmesi sorununa geniş bir perspektiften yaklaşmayı ilke edinmiştir. Konunun çok boyutlu olması ve uzmanlık istemesi, her bölümün ilgili uzman meslekdaşlarımız tarafından işlenmesini zorunlu kılmış ve bu durum çağımızın katılımcı bilimsel grup çalışmaları için de güzel bir örnek oluşturmuştur. Alışılmışın aksine, her bölüm yazarı, derlemesi için kaynak göstermek suretiyle yeni bir atılımın da öncülüğünü üstlenmiştir. Konunun geniş boyutlu işlenmesi, kitabın sadece dermatolojiyle ilgilenenlere değil, pratisyen bekim, dahili, plastik ve tüm cerrahi branşlarla ilgili meslekdaşlarımızın da yararlanmalarına olanak sağlamaya yöneliktir. Beklentimiz, yara iyileşmesi konusunda ülkemizdeki sınırlı çalışmaların yerini daha canlı ve yoğun bilimsel araştırmalara devretmesidir. Zaman isteyen bu konuda küçük de olsa bir ilgi ve motivasyona yol açmamız bizleri mutlu kılacaktır.
Her yeni atılımda olduğu gibi bu kitabın gerçekleştirilmesinde de maddi ve manevi desteğini esirgemeyen Dermatopatoloji Derneği ve değerli üyelerinin katkıları gözardı edilemez. Konuyla doğrudan ilgisi olmamasına karşın Derneğin geniş bir tıp yelpazesine seslenen bu kitabı finanse etmekteki amacı, elde edilecek gelirle önümüzdeki yıllarda okuyucu kitlesi göreceli olarak daha sınırlı olan "Dermatopatoloji Kitap ve Atlaslarına" kaynak sağlamaktır.
Bu vesile ile Dermatopatoloji Derneğine, değerli üyelerine ve kitabın oluşmasına katkıda bulunan bölüm yazarı meslekdaşlarımıza içten teşekkürlerimizi sunarız.
Ankara, 1996
                                 Prof. Dr. Cengizhan ERDEM 
Uzm. Dr. Celalettin R. ÇELEBİ

ÖNSÖZ
Yara İyileşmesinin Perspektifi
D
eri bakımı ile uğraşanların ilgisini son on yıldır, yara iyileşmesi oluşturuyor. Dermatoloji hemşireleri, plastik cerrahlar ve bizzat dermatologların kendileri farmasötik endüstrisi ve deri biyologları ile biraraya gelerek bu ilgi odağına yönelik yeni dernekler, dergiler ve laboratuarlar geliştirdiler. Bu çalışma ekibini bir araya getiren etken öncelikle bu kronik hastalığın maliyeti ve özellikle yara iyileşmesinde karşılaşılan gecikmelerdir. Bunlar arasında en sık karşılaşılan ve pahalıya mal olanı, bacak ülserleri ve bası ülserleridir. Şahsen ben, 5 yıl kadar önce, bir tahminde bulunmuş, her 100 kişiden birinde kronik yara iyileşmesi sorunu olduğunu bu durumun gerek birey, gerekse de hükümetlere oldukça yüklü bir fatura getirdiğini söylemiştim.
Bazılarımızın ilgi odakları yara sargılarının geliştirilmesini sağlayan programlara ve bunun için düzenlenmiş rasyonel takip kartlarının belirlenmesine saplanıp kaldı. Hatta bu yıl İngiltere'de yayınlanan bir yazıda hemşirelerin bacak yaralarına yönelik 143 değişik ajanı kullandıkları belirlendi. Fakat bu hemşirelerin sadece %40'ının venöz hipertansiyona bağlı bacak ülserlerinin tedavisinde bandajlamanın çok önemli bir yöntem olduğunu bildikleri, geri kalanının habersiz olduğu anlaşıldı.
Avrupa Doku Onarımı Derneğinin (European Tissue Repair Society) kurulmasını Dermatologlar sağlamıştır. Plastik Cerrahlarla beraber yine dermatologlar Amerikan Yara İyileşmesi Derneğini (American Wound Healing Society) yaratmışlar ve resmi yayın organı alan "TISSUE REPAIR and REGENERATION" dergisinin yayınlanmasına öncülük etmişlerdir. Bence, yara iyileşmesi ile ilgilenmeleri açısından dermatologlara düşen önemli görevler vardır. Çünkü şimdiye dek yara iyileşmesinin dilini, dermatoloji ile ilgilenenler değil, kaynakları yaratanlar çözmüşlerdir. Böylece yara bakımının yüksek maliyeti sağlık servislerini sıkıntıya sokmuştur. Bu nedenle dermatologların bu alana ilgilerini çekmek gerekmektedir.
Yara iyileşmesinin bir disiplin olarak gelişmesi, epidermisdeki sitokin kaynaklarının iyileşmedeki rolleri hakkındaki bilgilerimizin artmasıyla eşzamanlı olmuştur. İnterlökinler, TGF, TNF ve İnterferonlar yara iyileşmesinde rol alırlar ve hepsi keratinositler tarafından salgılanırlar. Bu ajanlar komşu hücreleri etkiler ve epidermis ve dermisin birbirlerini kontrol ederek gelişmelerini sağlarlar. Böyle bir iletişimin oluşması için öncelikli rolü epidermis üstlenir. Bu rol çok önemlidir ve bize eski bir konsepti hatırlatır. Bu da uygun bir yara iyileşmesini sağlayabilmek için cerrahın dokuları, aşırı bir gerginlik yapmaksızın ucuca yaklaştırmasının önemidir. Epidermis ve onu destekleyen dokular arasındaki boşluğu işgal eden herhangi birşey varsa, bu yara iyileşmesini etkileyecektir. Bu bir hematom, yabancı madde, ölü doku veya ödem olabilir. İyi bir cerrahı müdahale derinin uygun kanlanmasını da sağlar. İstirahatte, derinin oksijen gereksinimi düşüktür. Naylor ve Evans, 1966'da derinin oksijen gereksinimin çok düşük olduğunu, dakikada 0,01-0,002 m/ml (dokuda), tahmin ettiler. İstirahatta deri anaerob olarak ilk olup, birkaç saat boyunca iskemiye dayanıklıdır. Glikojen deposu rezervleri mevcuttur. Glikolitik parçalanma ürünü laktattır. In vitro deri çalışmalarındaki tahminlere göre optimal gereksinimi 0,1-1 m/dak/gramdır. Bu düşük gereksinimlere rağmen, derinin kanlanması oldukça zengindir ve gereksinim termoregülasyonla ayarlanabilir. Ancak bu doğru olmayabilir. Çünkü yara iyileşmesinde bizi ilgilendiren kan takviyesi epidermisin gereksindiği kandır. Termoregülosyon için gereken zengin kan takviyesi, büyük ölçüde derin dermisteki ter bezleri ve arteriovenöz şantlara hizmet verir. Aynı zamanda termoregülosyonun terlemeye vazodilatasyona nazaran özellikle vücudun üst kısımlarında daha bağımlı olduğu ileri sürülmektedir. Dolayısıyla yara iyileşmesinde kanlanmanın çok önemli olduğu ve istirahat halinde düşük oranlardaki gereksinimlerle yetinen derimizin yaralandığında olağanüstü bir perfüzyon durumuna dönüşebilecek özel mekanizmalarla donatıldığı bilinmelidir. Başlangıçta bu iş için, mekanik ve kimyasal travmalara cevaben histamin gibi ajanların salgılanarak geçici olarak kan akışının artması sağlanır. Ancak bu yeterli düzeyde değildir. Yara iyileşmesi için, granülasyon dokusu gerekir ve bu da yeni bir organ olup sadece yara iyileşmesi amacına yönelik olarak oluşturulur.
Derinin özellikle üst dermisin zengin bir kan takviyesine gereksinmesinin bir diğer nedeni de turgor ve tonusun sürekliliğini sağlamaktır. Derinin turgor ve tonusuna katkıda bulunan bir diğer kompartmanda desteğini kanla, drenajını da lenfatik sistemle yapan bağ dokusunun içerisinde su tutarak şişen ara maddedir. Derinin dayanıklılığı, turgor ve tonusu sağlık durumunun göstergesidir ve günlük yaşamdaki hızlı hareket edebilme yeteneğimize eşlik eder. Tersine, hareketsiz ve paralize bir organizmada deri dayanıklılığını, turgor ve tonusunu yitirir. Ve lenfatik drenaj bozulur. Bu durumda yara iyileşmesi de gecikir. Epidermisi takviye edecek damar oranı (istirahat halinde) mm2 başına 30-65 kapiller lup kadardır. Bazı yaralarda ve sedef hastalığında olduğu gibi bu oranın fazla olması da sağlıklı sayılmaz, iyileşen bir yarada ve deride, normal kapiller kan takviyesinin olması, ve kapiller lupların en üst noktaları ile yara kenarlarının makul bir yakınlıkta bulunmaları zorunludur. Aksine iyileşmeyen yaralarda bu mesafenin çok farklılıklar gösterdiği bilinmektedir.
Derinin drenaj sistemi olarak lenfatiklerin rolü hep gözardı edilmiştir. Ancak, lenfatiklerin, epidermisten salınan sitokinler gibi inflamatuar ajanların yokedilmesinde önemleri büyüktür. Ancak bu işlem için dokuların hareketine ihtiyaç vardır. Lenfödem, hareketsizlikten kaynaklanan ve dokulardaki sitokinlerin birikmesinden dolayı damarların bağ ve yağ dokularını aşırı büyütmeleri ve makrofaj gibi diğer hücre sistemlerinin artmalarıyla karakterize lenfatik bir bozukluktur.
Dermatologların sık karşılaştığı yaralardan birisi de bacak ülserleridir. Son on yılda, venöz hipertansiyonun niçin iyileşmeyi bozduğu üzerine birkaç açıklama yapıldı. Bu açıklamalardan matrix teorisi fibrin birikimlerin oluştuğunu ve bunların toplanarak, sitokinleri in situ tuttuğunu içeriyordu. Lökosit teorisine göre ise, endotelin venöz hipertansiyonda yapışma yeteneğinin artmasından dolayı lökositlerin sekestrasyonu söz konusu idi. Serbest radikallerin salınması ve lenfosit dokularla etkileşimi neticesi değişik sitokin profillerinin belirlenmesi bunlarında iyileşmeyi farklı derecelerde arttırması veya geciktirmesi, gibi teorilerde ileri sürüldü.
Yara iyileşmesinde güncel sorun tüm bu sitokinler hakkında fazla bilgimizin olmaması ve altta yatan patolojiyi bilmememizden kaynaklanmaktadır. Ayrıca mevcut bilginin iletişiminde de kopukluklar vardır. Dermatologlara düşen sorumluluk bu bilgiyi dahada çoğaltmak üstelik bunun iletişim ve ulaşımını da sağlamaktır. Dermatologların yara iyileşmesi ile ilgili derneklere üye olmaları, dergilere bilimsel katkıları sürekli tıp eğitimi açısından da olumlu bir gelişme olacaktır. Böylece yara bakımının gerektirdiği bilgi ve donanım sadece gelişmiş ülkelerin elit merkezlerinden kırsal bölgelere değil aynı zamanda gelişmekte olan ülkelere de yansıyacaktır. Tüm sağlık çalışanlarının da yara iyileşmesi üzerine eğitilmesi gerekmektedir. Bu zor bir iştir. Bu nedenle pratik olmak zorunluluğu vardır. Yara iyileşmesi için piyasada bulunan yüzlerce ürünün doğurduğu karmaşadan kaçınılmalıdır. Ve ekibinizdekilere sargılama, bandajlama, mobilizasyon, elastik çorap takviyesi ve benzeri gibi temel ilkeler reguler günlük bakım bazında öğretilmelidir. Bunlar sadece kitaptan okuyarak olmaz. Örneğin şu anda her ne kadar keloidlerin nedeni, konusunda bazı fikirlerimiz mevcut ise de, keloidlere eğilimli Afrika ve Karaiyiplerde yaşayan insanların büyük bir kısmına bu bilgiyi ulaştırabilme imkanımız yoktur. Bu bilginin üstelik yara iyileşmesinin erken dönemlerinde uygulamaya geçirilmesi gerekirken, kırsal kesimde yaşayan toplumlarda yaraların uzmanlara danışılması gecikmiş dönemlere rastlamaktadır.
Yara bakımının bir diğer boyutu da, debridmandır. Özellikle sık rastlanan ve iyileşmede gecikme gösteren yaralarda temel nedeni oluşturur. Nekrotik dokunun debridmanı zorunludur aksi takdirde iş amputasyona dek gidebilir.
Üzücü bir gerçektir ki, yara bakımında bilginin tekelciliği ve elitizm maalesef pratikde geleneksel tedavilerin daha etkin olmalarına neden olmuştur. Kırsal kesimlerde, acil bir yanık sağaltımını hemen oracıkta yerel bir bitkiyi uygulayarak yapacak ebeana mutlaka vardır. Yanık ve yaraların bakımında bu tip örnekler, düşük maliyeti, kolay ve sürekli temin edilebilme, ve yüzyılların deneyiminden geçmiş olmaları nedeniyle yabana atılmamalı, bilakis bu tip geleneksel bilgiler ve deneyimler, gerçek bilimsel araştırmalarla gözden geçirilmelidirler. Nitekim Debridman yöntemi olarak, bazı dermatologların larva tedavisini şimdilerde bile kullandığını görüyoruz. Bilindiği üzere, Maggotlar (= Lucilia sericata sürfeler) müthiş cerrahlardır ve yarada canlı dokuyu ayırarak nekrotik dokuyu yok ederler ve bu sayede dokuyu amputasyondan kurtarabilirler. Antibiotiklerin keşfinden önce, dünyada birçok hastahanede sülük ve daha birçok ilkel tedavi yönteminin yanısıra yaygın olarak düzenli bu larva tedavi yöntemi kullanılıyordu.
Şu anda yara bakımında gerek duyulan, dermatologlar tarafından yapılacak etkin, güvenilir ve maliyeti düşük tedavi yöntemlerinin belirlenmesine yönelik araştırmalardır. Ve bunu yaparken mekanizmalarla ilgili mevcut bilgilerin gözardı edilmemesidir. Birçok ülkede antisepsis ve analjezik amaçlı birçok bitki yara bakımında yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bizim için gerekli olan rasyonel ve güvenilir tedavileri belirlemektir.
Sonuç
Bacak ülserlerinin sağaltımında mevcut olan 143 değişik ajan rasyonel olarak kullanılmamaktadır. Muhtemelen gelişmekte olan dünyanın hiçbir yerinde yara bakımı planı içinde elevasyon ve kompresyonun önemi yeterince anlaşılmamaktadır. Yara iyileşmesinin başarılı olması için epidermisin kan takviyesi yeterli olmalıdır. Elevasyon ve kompresyon ile ödemin önlenmesi, infeksiyonun önlenmesi, arteriyel sistemin öncellikle gözden geçirilmesinden sonra uygun bir oklüzif sargı ve protokol arayışı içerisine girilmelidir. Böyle bir protokolün yara iyileşmesini destekleyebilmesi ise, sağduyu, gelenek, bilimsel düşünce ve mekanizmaları gözönünde bulundurmak gibi tüm unsurları içermesine bağlıdır. Ve bunu gerçekleştirecek olanlarda deriyi en iyi tanıyanlar yani, Dermatologlar olmalıdır.
Prof. Dr. Terence J. RYAN
Oxford, İngiltere 
1996