MELASMA
 

Doç. Dr. Celalettin R. Çelebi*

Öğr. Gör. Tülay Kahraman**

Tanım ve Sıklık 

Chloasma ve Gebelik Maskesi olarak da bilinen melasma yüzde boyunda ve ön kollarda düzensiz lekeler ve benekler olarak yaygın görülen ve sonradan oluşan sınırları belirgin hiperpigmentasyon durumudur. Genelde İspanyol ve Asya kökenliler başta olmak üzere bayanlarda görülür. Hindistan, Pakistan ve Ortadoğulu koyu tenli ırkların bu problemi erken dönemlerde çıkarken diğer popülasyonlarda  ergenlik ve sonraki yıllarda gelişir. Güneşe fazla maruz kalma sebebiyle yaz aylarında artan bir pigmentasyonla bu durum yıllarca sürebilir.(1,2,3,7) 

Oluşum Mekanizması 

Melasmanın kesin oluşum sebebi bilinmemektedir. Fakat sebepler arasında çoklu faktörler vardır.Bu faktörlerin en önemlileri genetik eğilim ve UV’ ye  maruz kalmadır.Aynı zamanda doğum kontrol hapı kullanımı, gebelik ve kozmetikler bu faktörler arasında yer alır.Östrojen ve belki progestron da melasmaya sebep olabilir. Gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı, dietil stilbestrol tatbiki ve menapoz sonrası hormon tedavisi hastalığın sıklıkla gelişmesi bu kanaati doğurmuştur. “Gebelik maskesi” olarak bilinen bu hastalık doğumdan sonra özellikle hafif pigmentli bireylerde azalır veya yok olur ama doğum kontrol hapı alındığı müddetçe devam edebilir. Hipofiz bezinden salgılanan melanotropik peptit ve β-lipotropin gibi diğer hormonlar da hastalığın kökeninde rol oynayabilir.Bazı kozmetik ürünleri leke yapabilirler.Ancak melasmalı bayanların çoğunluğu kozmetik ürün kullanmakla beraber spesifik bir kimyasal madde şu ana kadar tanımlanmamıştır. (1,4,5) 

Klinik Bulgular: 

Melasma lezyonları sadece güneşe maruz kalan deride meydana gelir.kahverengi, gri ve hatta mavi olan lekeler düzensiz şekilde beneklere dönüşürler.Lezyonlar doğrusal veya bir yıldız patlaması dağılımı şeklinde oluşabilir.

Klinik muayenelere dayanarak üç çeşit  dağılım şekli vardır. Yüz merkezli yapı en yaygın ortaya çıkan biçimidir ve melasma hastalarının 2/3’ünde ortaya çıkar. Alnı, burnu, çeneyi ve yanağın iç kısmını kapsar. Yanak tutulumu % 20’ sinde, çene tutulumu ise  % 15’ inde ortaya çıkar.

Wood lambası ile yapılan incelemelerde pigmentasyon koyulaşıyor ise gebelik lekelerinin epidermal ve yüzeyel, pigmentasyon wood lambası ile renk değişikliği göstermiyor yada kayboluyor ise gebelik lekesinin dermal yada dermo-epidermal kökenli (daha derin) olduğu düşünülür. (1,4) 

*G.Ü.M.E.F Kua. ve Güz. Bil. Eğt. A.B.D Öğretim Üyesi

** G.Ü.M.E.F Kua. ve Güz. Bil. Eğt. A.B.D Öğretim Elemanı

Histopatoloji: 

Melasmalı hastaların doku biyopsilerinin histopatolojik incelemelerinde iki pigmentasyon patterni gözlemlenir; epidermal ve dermal tutulum. Epidermal tipte melanin birikimi basal ve suprabasal tabakalarda artar ama tüm epidermis boyunca da artan melanin birikimi olabilir. Dermal tipte melanin birikimi dermisin üst ve orta kısımlarındaki damar çevrelerindeki makrofajların içinde olur. Epidermal ve dermal tabakaların her ikisinde de melanin birikimi görülebilir. (1,4)

Çeşitli sebepler güneşe maruz kalan ciltte artan pigmentasyona sebep olabilir. Melasma yüzde hiperpigmentasyon yapan diğer klinik durumlardan ayırtedilmelidir. ( solar lentigo, post-inflamatuar hiperpigmentasyon vb.). (6) 

Tedavi: 

Melasma için kesin tedavi olmamasına rağmen bazı yaklaşımlar geliştirilmiştir. Doğum sonrasında kaybolacağı gibi yıllarca yada yaşam boyu kalabilir.(5).

Tedaviye başlamadan önce hangi histolojik melasma tipinin mevcut olduğunu belirlemek önemlidir. Wood ışık muayenesi genelde yeterlidir ama oldukça koyu pigmentli hastalarda biyopsi gerekebilir. Eğer melasma dermal yerleşimliyse pigment rengini açmak için yapılabilecekler kısıtlıdır. Yinede yerleşim yeri ne olursa olsun güneşe maruz kalma minimuma indirilmeli ve cildi UV ışınlarından korumak için günlük geniş spektrumlu güneş koruyucuları kullanılmalıdır. Epidermal tipli melasma hastalarında renk açıcı maddeler uzun süreli kullanıldığında faydalı olabilir. Tablo I’ de melasmalı hastalarda uygulanacak tedavi seçenekleri topluca sunulmuştur.Uygulanacak tedavi, klinik durumun ağırlığı, hastanın işbirliği, uyumu, alım gücü vb. değişkenlere göre hekim tarafından belirlenir.

Melasmaya eğilimli bayanların sık gebelikten kaçınmaları çok önemli bir koruyucu önlemdir.

TABLO I

MELASMA TEDAVİ SEÇENEKLERİ

A)    Koruyucu Yöntemler 

·        Kişisel Önlemler/ Güneş güvenliği (şapka, gözlük vb.)

·        Güneşten koruyucu kullanmak

·        Sık gebelikten kaçınmak

·        Güneşe hassasiyeti artıran ilaçlar/ kozmetikler kullanmamak

B)    Dıştan Kullanılan Ürünler

                  ●    Kortizon (13)

·        Hidrokinon (HQ) (11)

·        HQ + Kortizonlu krem

·        Tretinoin (9)

·        HQ + Tretinoin (12)

·        Azeleik asit (15)

·        Azeleik asit + HQ (16)

·        Azeleik asit + Tretinoin

·        Azeleik asit + Glikolik asit

·        Kojik asit

·        Kojik asit + Glikolik asit

·        Kojik asit + Glikolik asit + HQ

·        HQ + Kortizonlu Krem + Tretinoin (14)

·        Askorbik asit + HQ (10)

·        Diğerleri ( C vitamini türevleri, meyan kökü özü ) (8)
 

C)    Peeling ( Yüzeyel, orta ve derin peeling yöntemleri )
 

D)    Cerrahi Tedavi Yöntemleri  ( etkinliği sınırlıdır, nedbe ve leke yapma riski vardır.)

·        Dermaabrazyon

·        Lazer
 

KAYNAKÇA

1.                  RAPİNI, Ronald R.; Dermatology, Chapter 67, s: 975-976, Mosby Edinburgh, 2004.

2.                  ARNT, Kenneth A.; Dermatolojik Tedavi El Kitabı, Çeviri: AKKAYA Sevinç, KÖLEMEN Fikret ve diğerleri, Third Edition, Taş Kitabevi, 1985.

3.                  AKKAYA Sevinç, KÖLEMEN Fikret ve diğerleri; Dermatoloji El Kitabı, Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 1990.

4.                  BAUMANN, Leslie; Kozmetik Dermatoloji, Çeviri: EKEN Alev, Türkiye Klinikleri, Ankara, 2003.

5.                  ADD; Patient Education Pamplet, 2003.

6.                  FITZPATRICK, Thomas B., JOHNSON, Richard A. et al; Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, secon edition, McGraw Hıll, Newyork, 1992.

7.                  BAYKAL, C.; Dermatoloji Atlası, Argos İletişim Hizmetleri Reklamcılık ve Ticaret A.Ş., İstanbul, 2004.

8.                  ASTANEH R., FARBOUD E., NAZEMİ MJ.; 4% hydroquinone versus, 4% hydroquinone, 0.05% dexamenhasone and 0.05% tretinoin in the teratment of melasma: a comparative study.Int J Dermatol.2005 Jul; 44(7): 599-601.

9.                  PATHAK MA, FITZPATRICK TB, KRAUS EW; Usefulness of retinoic acid in the treatment of melasma, J AM Acad Dermatol. 1986 Oct; 15(4 pt 2): 894-9.

10.              ESPİNAL-PEREZ LE., MONCADO B.,CASTANEDO-CAZARES JP.; A double-blind randomized trial of 5% ascorbic acid vs. 4% hydroquinone in melasma.Int J Drematol. 2004 Aug.; 43(8): 604-7.

11.              NANDA S., GROVER C., REDDY BS.; Efficacy of hydroquinone ( 2%) versus tretinoin (0.0025%) as adjunct topical agents for chemical peeling in patients of melasma.Dermatol Surg. 2004 Mar.;30(3): 385-8; discussion 389.

12.              DRAELOS ZD.; Novel approach to the treatment of hyperpigmented photodamaged skin: 4% hydroquinone 0.3% retinol versus tretinoin 0.05% emollient cream.Dermatol Surg.2005 Jul.; 31(7 Pt 2): 799-804.

13.              MENTER A.; Rationale for the use of topical corticosteroids in melasma. J Drugs Dermatol. 2004 Mar.- Apr.; 3(2): 169-74.

14.              KANG WH., CHUN SC., LEE S.; Intermittent therapy for melasma in Asian patients with combined topical agents (retinoic acid, hydroquinone and hydrocortisone): clinical and histological studies. J Dermatol. 1998 Sep.; 25(9): 587-96.

15.              BREATHNACH AS.; Melanin hyperpigmentation of skin: melasma, topical treatment with azeleic acid, and other therapies. Cutis. 1996 Jan.; 57(1 Suppl): 36-45.

16.              VERALLO-ROWELL VM., VERALLO V., GRAUPE K. et al; Double-blind comparison of azelaic acid and hydroquinone in the treatment of melasma.Acta Derm. Venereol Suppl (Stockh). 1989; 143: 58-61.